随着我国医疗卫生体制改革步伐的逐步深入，医药行业成为近年来接受政策洗礼最密集最频繁的行业之一。仅2016年，国家层面和各省市大约下发了1400多个政策文件，而2017年也成为诸多重磅政策文件的落地之年。

 

　　自2013年以来，以“三医联动”为主基调的新一轮医改，明确推进医保、医药和医疗联动，其核心就是要破除以药补医机制，建立新的公立医院运行机制。由此，医保控费、降低药占比、招标降价等药品供给侧改革政策不断深化，对药品终端市场增长造成巨大冲击。IMS数据显示，医院终端用药增长已从2013年前的15%～20%，骤降至个位数，2017年上半年增速仅为3.8%，创近年来新低。

 

　　随着终端用药增长的严重走低，医药流通行业增速也骤然放缓，并且行业盈利空间逐步缩窄。根据中国医药商业协会的统计数据，2017年上半年全国药品流通收入增速仅为8.1%，创下历史新低。

 

　　长期看，我国医药流通行业发展受多方因素影响，而在目前的改革攻坚阶段，医改及产业政策的影响最大。本文将现阶段影响流通行业发展的重大政策因素集中打开，以还原政策密集联动下，医药流通行业的外部生态。

 

　　准入生态  二次议价广蔓延

 

　　二次议价已成各区域药品价格形成的主要机制

 

　　从近年来的药品招标趋势来看，降价已成为主要基调。2015年2月，国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）明确提出：“在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。”这项规定正式拉开各地药品招标在省级入围基础上再次进行二次议价的序幕。

 

　　自此，安徽、福建各地市、浙江宁波、绍兴、温州等地市相继在省级招标基础上开展各种形式的以带量采购、医联体联合议价为名的药品、耗材二次议价。各区域均采取多省或全国最低价联动，药价降幅屡刷新低。

 

　　与此同时，各地GPO招采模式迅速蔓延，并已成为二次议价最有效的实现形式。从各地GPO运行模式上看，一是医疗机构作为议价的主体，直接与供货商进行议价，带量采购、联合采购，如2015年4月开始进行的安徽“16+1”模式；二是以市县为单位，由市县行政机构代表县医院和基层医疗机构进行集中议价，如福建药品分片区采购、上海的闵行模式等；三是以企业为主体，进行药品耗材集中采购，嘉事堂模式、深圳GPO等。

 

　　无论何种模式的GPO，本质都是药品的再降价行为，对医药流通企业销售增长、利润空间造成较大压力。事实上，各地带量采购、GPO等模式的实质都是在公立医院零差率过程中因政府财政补偿不到位而引发的招标主体主导的各类降价行为，实质就是医疗机构与药品供应商的降价博弈。而在这场博弈中，分销商通常会经历来自上游制药企业和下游医疗机构的压力转嫁，经营环境备受挑战。

 

　　终端生态  零差率、分级诊疗

 

　　医疗资源结构性调整影响医药市场格局

 

　　医疗机构在压缩临床用药的同时，拖欠流通商欠款现象日益严重

 

　　公立医院一直是我国药品销售的最大终端，自2009年医改以来，公立医院药品零差率开始实施。2016年国家医改重点任务对公立医院零差率的时间表正式明确，即2017年9月30日之前所有公立医疗机构药品零差率。

 

　　根据相关政策，取消药品加成之后，公立医院因此减少的收入，80%通过调整医疗服务价格进行补偿，10%由政府补贴，10%通过加强医院自身管理水平降低成本。而在实际运营中，此三项无法抵消药品加成收入的损失，因此，各区域不约而同将解决方案转向带量采购、二次议价。另外，基于各项补偿不到位，医疗机构拖欠分销商药品账款现象日益严重，中西部地区医院账期一年以上的情况比比皆是。

 

　　分级诊疗下分销商面临合规推广、以资源换份额、账期拖欠等尴尬局面

 

　　分级诊疗已成为我国医改的重要突破口。2016年9月11日，国办发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求2020年基本完成两级分诊的管理制度。随着患者流的大规模转移，分级诊疗毋庸置疑将重塑医药流通市场格局。

 

　　而在承接分级诊疗带来的基层市场结构性机遇过程中，当下的商业企业通常会遭遇多类尴尬局面。

 

　　首先，目前大多数常用药、慢病药生产企业对基层市场准备或投入不足，有些企业甚至无基层销售团队，而企业根据城市中心市场做的推广策略又不适合基层市场，基层终端资源投入少，一线销售无枪无弹，拜访效率极低。在此情形之下，供应商与基层医疗机构都要求基层分销商承担一定的产品推广、增值服务职能；而对分销商而言，由此产生的合规风险较高。

 

　　其次，在国家大力发展基层卫生事业的大背景下，部分省份基层医疗机构扩建、基建改造等诉求较多，由此医疗机构以医院建设为名要求分销商进行资源投入的现象已非个例，部分区域基层市场责令分销商以资源换份额的现象十分普遍。

 

　　另外，基层医疗机构大多采用收支两条线管理，对分销商药品账款拖欠现象更为严重。

 

　　综上，在经历层层遴选及进入门槛洗礼之后，主流分销商助力制药企业拓展基层市场、保障基层药品供应的道路实非坦途，部分区域性政策对分销商基层业务的正常开展造成较大压力。

 

　　 “两票制”生态  各地执行力度不一

 

　　影响流通并购步伐，影响流通企业发挥规模优势

 

　　2017年1月19日，国务院医改办等八部委联合发布《关于在公立医疗机构药品采购推行“两票制”的实施意见（试行）》，自此 “两票制”作为深入医改的重要突破口，各省开始全面推进。截至目前，包括西藏在内的全国31个省都已明确“两票制”时间表。“两票制”已进入全面执行和落地的关键阶段。

 

　　从政策效力来看，中长期下“两票制”势必提升流通行业集中度，大型流通企业通过并购整合进一步壮大实力，行业呈现强者恒强的马太效应。但是，若将目光聚焦政策执行初期的当下，则首先可以确定中国医药市场仍然是典型的分割型市场，受区域政策影响极大。

 

　　总体来看，目前“两票制”各地执行力度不一，某些区域“两票制”并未切实执行到位或是在执行中变样、流于形式。因此，传说中“该”被整合的区、县乡级商业仍以纳税大户身份生存良好，其业务以小范围托管县乡级医院、甚至直接垄断县级以下纯销市场为主。基于此，主流流通企业在网络并购中面临优质标的暂无被整合诉求，可并购标的又掩藏较大合规风险的局面。

 

　　其次，各地在“两票制”执行层面，均会进行配送商遴选或配送关系的再确认。在此过程中，各区域遴选配送商标准、进度不一，尤其是地市级以下区域商遴选，地方保护主义盛行的同时，以行政区域、医联体、医院单体为主体的个性化遴选十分普遍。总之，在新一轮市场格局重塑中，流通企业面临碎片化招标、碎片化遴选，难以整合资源、集约化高效运营，严重影响流通企业规模优势的发挥。

 

　　再次，随着零差率全国范围内推开，零差率与“两票制”的叠加效应在一定程度上加速医疗机构药品采购转型。医院采购动机和行为发生改变，医院药剂科由利益中心转变为成本中心，因此药品账期将进一步被拉长。另外，医院无动力查验两票，由此将责任转嫁给上游流通企业，为符合“两票”要求，流通企业必须付出更多的查验、取证、承诺等人财物成本，都将严重影响流通企业的运行成本、效率和运营质量。

 

　　延伸>>>

 

　　复杂环境下，领先企业逆势突围

 

　　在国家改革举措密集落地的当今阶段，医药流通行业面临的整体外部环境堪称严峻。风云诡谲的商业环境中，仍能见证一批行业中的佼佼者，以精准、差异化的战略思维和前瞻布局，顶住压力、迎难而上、步步为营。外部政策生态显现出一定程度的“不友好”，但业内仍有部分企业以差异化增长对抗环境劣势，不断突出重围。

 

　　今年以来，国控在基本完成网络布局的情况下，以批零一体化为战略核心，大力发展零售业务，上半年整体商业板块通过收缩开支、提高运营效益、开拓新业务等举措保持与行业增速相同水平；华润上半年并购加速，进入江西、海南、青海和新疆四个省份，并完成了多个地级市网络深化项目以巩固区域竞争优势，同时加大对外工商合作、对内工商联动，上半年实现较快增长。上药商业加速网络布局，以产业创新推动企业强劲增长，不断深化工商联动、批零一体化，拓展与国际领先供应链企业合作，实现高于行业的增长。九州通差异化聚焦消费品领域，并成功培育成为公司业绩新亮点；柳州医药凭区位优势以及上市募资，在省内大举推进医院托管及DTP业务；山东瑞康、嘉事堂实现器械业务快速突破，并逐步成为核心业务，间接带动药品业务的全国拓展。